导读：今天为大家解答阳和汤的用药疑难点。
1阳和汤君药的确定
有关阳和汤君药的确定，目前大致有三种看法。
一是认为以熟地为君。
代表人物为张秉成，其理由是本方所治阴疽是因营血亏虚、寒凝痰滞引起，既然“病因于血分者，仍必从血而求之，故以熟地大补阴血之药为君”（《成方便读》卷四）。
《中医方剂学讲义》（南京中医学院主编.上海科学技术出版社，）从此观点。
二是将熟地、鹿角胶二药确定为君药。
例如《方剂学》六版教材（段富津主编.上海科学技术出版社，）。
因为熟地味厚滋腻，滋补阴血；鹿角胶血肉有情，益精血，补肾阳，壮筋骨，两药合用共达补血温阳，以扶正治本。
另外，还有学者提出麻*、肉桂、炮姜共为君药。
其依据是该方创制者王洪绪曾强调，“非麻*不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也”。
尚氏研究总结王洪绪治疗疮疡阴证诸方，发现肉桂、姜炭、麻*三药出现频率最高。
其中“阳和丸”仅以此三药组成，认为温散寒凝是王氏治疗阴证疮疡大法，故方以温散药作为君药，较为符合其立方本旨。
此外孙氏也提出类似观点，从阴疽病机上分析，认为“阳虚寒凝”乃从疾病局部症状而言，是病变局部因寒凝痰滞、血不充盈所致，与全身或某脏腑的阴血虚证不能等同，实质上应是阳虚不能温运阴血所致，治当温通。
上述三种看法，虽各有取意，但从病机上来看，营血不足是本，寒凝痰滞是标，本方标本并重，故不必拘于君臣之论，在临床运用时可灵活掌握。
若寒象较著者，以肉桂、姜炭为君；虚损较甚者，以熟地、鹿角胶为君；虚寒并重者，则可以肉桂、熟地为君药。
2熟地与麻*的用量特点
阳和汤方中重用熟地一两，麻*轻用仅五分，两药用量相差悬殊。
熟地乃滋阴补血之良药，为阴虚证、血虚证必用之品，而本方所治系营血亏虚，“精不足者，补之以味”，非味厚滋腻峻补阴血之熟地难以奏效，故重用之，取其治病求本之意。
又因寒邪凝滞，以致腠理闭塞，非发散之品，则邪无出路，诚如许辛木所谓“温补而不开腠理，则寒凝之*何以觅路行消”。
麻*辛温微苦，具宣散发越之性，能开腠理，透毛窍，在本方取其宣通经脉，散寒开腠以祛邪外出。
与熟地配伍，“熟地得麻*，则补血而不腻膈，麻*得熟地，则通络而不发表”，两药一散一补，补血不滞邪，温散不伤阴；
且麻*与炮姜、肉桂合用，则温经通脉之力增，以加强全方解散寒凝的作用。
王洪绪曾言：“非麻*不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，*亦随之消矣”（《马评外科证治全生集》）。
尽管如此，麻*毕竟属辛散温燥之品，极易伤津耗阴，《王氏医存》云“麻*少同熟地多，但开腠理而不滞不汗”，故其用量极少，以防重伤阴血。
此为本方重用熟地、轻用麻*的原因。
3鹿角胶？鹿角霜？
阳和汤临床有用鹿角胶与鹿角霜之不同。
鹿角胶，为鹿角煎熬浓缩而成的胶块，味甘咸，性温，归肝、肾经，功能补肝肾，益精血，并有良好的止血作用。
《本草汇言》载其为“壮元阳、补血气、生精髓、暖筋骨之药也。前古主伤中劳绝，腰痛羸瘦，补血气精髓筋骨肠胃”。
鹿角霜，为鹿角熬膏所存残渣，味咸，性温，归肝、肾经，功能补肾助阳，且具收敛之性，有涩精、敛疮之功。
《医学入门》谓其“治五劳七伤羸瘦，补肾益气，固精壮阳，强骨髓，治梦遗”；《本经逢源》又称之能“治脾胃虚寒，食少便溏，胃反呕吐”。
对于两者之间的区别，张秉成在《本草便读》中指出：“鹿角胶、鹿角霜……如精血不足，而可受腻补，则用胶；若仅阳虚而不受滋腻者，则用霜可也。”
根据以上鹿角胶与鹿角霜功用之别，临床用之亦有不同，且有轻重之殊。
原方鹿角胶用量为三钱（9克），而临床上其用量往往用至30克。
高氏治疗寒邪壅盛的坐骨神经痛时，将鹿角胶用至30克，以达助阳祛寒强筋之目的。
姜氏指出本方临床运用时，可根据气血虚弱程度加减变化两药，若以虚为主可用鹿角胶补益精血，兼温肾阳；虚实相兼则改用鹿角霜通血脉，祛瘀滞。
欧阳氏以阳和汤加减治疗1例腰椎骨质增生患者，即将鹿角胶改用鹿角霜，既祛瘀滞，又能通血脉，既经济便宜，临床疗效亦佳。
焦氏治疗血栓闭塞性脉管炎，亦以鹿角霜代鹿角胶，取其通血脉、祛瘀滞之效。
高氏治肾阳不足、气化失常所致饮停脬中的妊娠小便不通者，则以鹿角霜为主药，入肾助阳蒸化，且能温肾安胎。
席氏治因饮邪内盛、阳失温煦所致的哮喘时，亦将鹿角胶改为鹿角霜，且剂量有所减少，目的在于加强补益阳气的同时，防其滋腻太甚。
郝氏在慢性丹*的治疗中，将鹿角霜用至30克，则是为了加强补虚、扶正托*之效。
临床上应根据具体情况，灵活掌握使用。
4肉桂？桂枝？
阳和汤临床应用有肉桂和桂枝之别。
肉桂、桂枝同出肉桂树，据本草书所载，二药均能温阳驱寒，但二者的性味、归经、功效均有所区别。
肉桂辛而甘，气香而窜，性大热纯阳，入脾、胃、肾、肝四经；桂枝辛甘温，入心、肺、膀胱经，而不入肾经。
两者俱以温通作用为主功。
但桂枝气薄轻扬横行于臂，生发向上而走表；肉桂为树身近下之皮，其色紫赤，故性能下达，壮元阳，善补相火，厚重内向直达脏腑，沉潜下行而走里，可引纳浮阳。
二者以此为异，且温热之性亦以肉桂稍胜之。
如李杲所云：“气之薄者，桂枝也；气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾”。
顾氏认为对于肉桂，除脾肾阳虚用之温补脾肾外，其余均可改用桂枝，取其温通血脉、和营通滞之功。
欧阳氏以阳和汤加减治疗1例腰椎骨质增生患者，方中肉桂改用桂枝，认为温阳功效虽稍弱，但温通血脉、和营通滞的力量则较强。
朱氏指出治疗痹证可以桂枝易肉桂，取其温经通络。
孙氏以本方治疗1例多发性皮下脂肪囊肿，亦以桂枝易肉桂，取其温阳通络之功。
彭氏治疗1例骨转移癌痛患者，肉桂改为桂枝，认为可辛散透达入营，温通经脉祛寒滞，并宣熟地、鹿角胶之滞。
高氏以本方治疗妊娠小便不通，以桂枝易肉桂，取其温阳化气之功，助膀胱气化，则水道自通。
故临床上应灵活掌握使用。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《难病奇方系列丛书：阳和汤》，于华芸，徐日强编著，中国中医药出版社出版，年1月。本
