北京那家医院治疗白癜风比较好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html双足跟溃烂30天
诊断现场
陈某，女，67岁，于年7月10日初诊。
患者有消渴病病史15年，2月前因行走时不慎刮伤致双足跟部皮肤破溃，溃疡面积约30mm×30mm，可见渗液流脓，局部疼痛，夜间加重，甚则疼痛难忍，影响睡眠，肢体麻木，视物稍模糊，食纳一般，大便2~3天一解，质硬难解，小便一般，色淡，夜尿1~2次。
外院给予控制血糖，局部外敷换药及抗感染治疗后，足跟部皮肤破溃症状未见缓解反愈加严重，且夜间患者及足关节疼痛明显，难以入眠，后求诊于某中医治疗，给予清热利湿、活血通络药物治疗，并配合患处“生肌膏”外敷，每日1次，破溃处仍不能愈合。
症见：倦怠乏力，轻微口干，偶见泡沫尿，双足跟部出现皮肤破溃，可见渗液流脓，脓液清稀，局部疼痛，夜间为甚，肢体麻木，视物模糊，畏寒，纳一般，眠差，大便2~3天一解，质硬难解。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉促。
问
本例患者患有消渴病合并足部溃疡，当属中医“筋疽”、“消渴脱疽”等范畴。治疗之初仅用西医抗感染、换药而未能奏效，待皮肤破溃日渐加重而转用中医治法，此时患者破溃处仍有渗液流脓，考虑热象明显，关节疼痛，夜间加重，辨证瘀血阻络，应无不妥，予以清热利湿活血之法当能奏效，为何仍不见收效？
李赛美教授
对于中医“消渴病”合并“脱疽”“筋疽”等病，是消渴病病程日久，五脏气血阴阳俱损，经脉肌肤失养，日久化热，灼伤肌肤和(或)感受外邪或外伤致气血瘀滞、痰浊阻滞、热*积聚、肉腐骨枯，历来各医家对本病的辨证分型尚未统一，但对本病基本病机却有着高度的共识。
正虚不外乎阴阳气血亏损，邪实不外乎寒、湿、热、*、瘀、痰。众医家亦多从这些方面入手进行辨证论治。该病初期之时溃疡未形成，通常为瘀血阻于经脉，治当活血化瘀；当溃疡已成，局部出现灼热、渗液渗脓，多属湿热*盛，此时治多给予清热解*，活血利湿之法。之前中医师亦是采取此法辨证治之，但效果欠佳，皆因患者皮肤破溃已久，且消渴病日久，久病必虚，病程迁延，正邪相争，正气衰败不足以抗邪，单使用清热利湿、活血通络之法未能托*外出，故收效甚微。
现患者倦怠乏力，口干，皮肤破溃迁延不愈，脓液清稀，关节疼痛，舌淡、苔薄白，脉沉，均为阳虚不足以抗邪之象，此邪应为寒邪。
此借王洪绪治疗“阴疽”之寒邪凝聚肌腠形成有形之邪为患，只能消散，不能补托之义，其病机为“阴痰阻隔气血，郁滞经络”，中药当以“温阳补血，散寒通滞”为法，治以“阳和汤”：
炮姜10g，肉桂6g，甘草片6g，麻*6g，熟地*20g，鹿角霜10g，火麻仁30g，白芥子10g。
5剂，水煎服。并继续配合生肌活血药物每日外用。
（长按图片可保存）
服药后，患者诉倦怠、夜间患处及足关节疼痛等症状减轻，患者脓液减少渗出，仍有大便干结。
予中药守原方基础上加大*、肉苁蓉以治之：
炮姜10g，肉桂6g，甘草片6g，麻*6g，熟地*20g，鹿角霜10g，火麻仁30g，白芥子10g，酒苁蓉10g，大*5g。
（长按图片可保存）
经上方30剂后，患者左足跟破溃处愈合，右足跟破溃处较前明显减小，创口干洁无渗液，患者患处及关节疼痛症状有所减轻，大便仍干燥。
原方再加减“芍药甘草汤”治疗，上方10剂，诸症皆除，足部破溃处愈合。
治疗后
治疗前
问
阳和汤出自《外科证治全生集》，主治阴疽，有温阳补血，散寒通滞之效，但阳和汤中有麻*，《伤寒论》中在论述峻汗禁例时提到：“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”就字面的理解，阴疽患者应当归属于仲师所言“疮家”范畴，那为什么阳和汤中用到麻*等具有辛温发汗功效的药物？
李赛美教授
阳和汤出自清代王洪绪，全方共7味药组成，具有温阳补血、散寒通滞之功，该方的使用关键在于抓住“阳虚寒凝”这一病机。
本例患者消渴日久，阴损及阳，阳虚寒凝，疮口难愈，耗伤营血，阴血亏虚，就诊时即可见“阳虚寒凝”之证候表现，此时使用“阳和汤”治疗对证，因而疗效显著。
但值得注意的是，该方使用麻*非取麻*辛温发汗之效，而是重在散寒通滞，引阳达卫。此外，方中重用熟地*、鹿角胶等滋补阴血津液之品，一定程度上可制麻*辛温伤津之性，且该方中麻*量少且久煎，其发汗解表之力弱，不会出现“疮家”大量发汗后阴液亏虚，肌肉失养，发作为痉的现象。
在这里我们可以看到，阳和汤一定程度上突破了张仲景的用方思路，这种突破一是建立在对于阴疽患者阳虚寒凝这一核心病机的把握，同时也建立在该方严谨且巧妙配伍之上。方中一方面重用熟地*温补营血，鹿角胶补肾助阳，从而能够达到阴阳双补、扶正祛邪之功，另一方面，麻*辛温达卫，散寒通滞，桂枝温经通营，姜炭温中散寒止血，三药结合可引阳气由营到卫，通行周身，还可宣通熟地*、鹿角胶滋补之滞。此外方中白芥子可达皮里膜外，温化寒痰，甘草清热解*，协和诸药。该方攻补兼施，扶正祛邪，正好解阴疽患者阴阳俱虚，营血不足，寒凝血瘀之弊。
临床上我们使用阳和汤可适当调整药物比例，同时可根据患者兼夹证候适当加减，但加减裁量必须根据原方配伍之意，我使用该方时大多以原方居多，收效甚佳。
问
阳和汤中重用熟地*为君药，这其中有什么技巧吗？
李赛美教授
熟地*为生地*九蒸九晒而成，是生地*用*酒等辅料蒸晒炮制而成。我们看到《伤寒论》记载炙甘草汤的煎服法时就要求水酒各半，我平时用炙甘草汤的时候，考虑患者加酒煎颇有不便，我一般就是直接改用熟地治疗。西医学也有实验表明，酒煎有利于生地*有效成分的提取，熟地*用酒炮制我觉得也是酒对生地*有效成分的提取。张仲景《伤寒论》的用方里面有两个是需要用酒的，一个就是炙甘草汤，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤。我认为熟地*既然是生地*酒制，因而熟地*的补血补阴作用要比生地*来得更强。
同时很多人会质疑大量使用熟地*会不会太过滋腻，这个问题一方面我在前面讲过，阳和汤在使用熟地*的同时还配合姜桂麻，防止熟地*过分滋腻。此外我们还要看到熟地*通壅之效，比如之前经方班刘方柏教授就讲过，我自己临床上也使用过的补下启中之法，就是治疗水肿或鼓胀患者时重用熟地*，有时候用量甚至大到g。
问
阳和汤中用肉桂温阳散寒，温通血脉，桂枝亦有通阳散寒、温通经脉之效，使用上两者有何区别？
李赛美教授
肉桂和桂枝同为樟科乔木肉桂树的产物，肉桂为桂树的老皮，而桂枝仅取其带木质的嫩枝。二者均味辛、甘，均有助阳散寒、温经通脉、止痛的功效，但也因两者入药部位不同，功效不尽相同。正如李东垣言：气之薄者，桂枝也，气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表，气厚则发热，肉桂下行而补肾。阳和汤取肉桂、姜炭药性辛热，均入血分，温阳散寒，温通血脉，为该方臣药，本患者患处在下肢，关节疼痛之寒痹亦考虑在下焦，肾主骨，温补肾阳、散寒凝可收效更佳。但桂枝偏于走表达肢，患者阳虚寒凝，阳不达表，故见疮口难收，因而此处若用桂枝，我觉得亦无不妥。
当然现代很多学者都认为《伤寒论》里的桂枝应当为肉桂，因为仲景关于桂枝汤条文中明确记载“桂枝”要去皮使用，而如果是现在我们所用的桂枝，是肉桂树的嫩枝，完全不需要去皮，所以很多医家在使用《伤寒论》中含“桂枝”的方子的时候直接改用肉桂。
问
患者治疗后期疮口已明显减少，但仍有关节疼痛，教授加减“芍药甘草汤”治疗，是为了加强止痛的作用吗？
李赛美教授
芍药甘草汤主治营阴不足、肝脾不和，症见脘腹诸痛，四肢挛急等。在这里使用芍药甘草汤主要出于两方面考虑，一方面是缓解患者疼痛症状，另一方面是通便，而且主要是为了通便。在就诊之前患者一直存在大便干结，并且在我们使用火麻仁、肉苁蓉等药物后效果不佳，我们使用阳和汤温阳散寒，这时候如果大便干结，就很容易寒邪化热，所以必须得保证大便通畅。《素问?五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使。”说明魄门的启闭依赖于五脏的调节，废物的排泄与五脏均有关系。其中肝的疏泄与否与排便有很大关系。肝气失疏、肝郁化火均对大便有所影响。芍药柔肝，且有酸甘养阴之效，柔肝则不易化火，使其肝气疏泄，阴液足，则肠胃自润，所以在此我加用“芍药甘草汤”治疗。
问
仲景方中多用炙甘草，阳和汤中使用生甘草，如何考虑？
李赛美教授
我们通常认为炙甘草健脾补中，生甘草清热解*。阳和汤使用生甘草，其实已寓有清热解*之义。《伤寒论》里除了治疗咽痛用生甘草外，其他都是使用炙甘草。《伤寒论》中只有两个方使用生甘草，就是治疗少阴客热咽痛的“甘草汤”和“桔梗汤”，两方中甘草生用均取其解*之效。所以我们观后世之方，再回到《伤寒论》里看，仍能发现其借鉴仲景的痕迹。
我们查阅文献可以看到现代医家将阳和汤广泛使用在外伤、骨关节病、呼吸道疾病、皮肤病等多种疾病中，均取得很好的效果。在这些疾病的运用中我们也能得到一些启发，除了辨证阳虚寒凝之外，还可以考虑到阳和汤之通阳达表的效用，呼吸道疾病、颈腰椎病、皮肤病等病位多有涉及太阳膀胱经及表证，这是后世医家对阳和汤治疗病种上的拓展，为这些疾病的治疗提供了新的思路。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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